ما هو التقرير الطبي؟
التقرير الطبي هو بيان يعده الطبيب ويعرضه على المريض لغرض وصف الحالة الطبية للمريض.
ويوضح بداخله نوع المرض الذي يعاني منه المريض ، ويعتمد الطبيب على حالة المريض لإعداد هذا التقرير.
والأعراض التي تظهر فيه من الخارج ، ويعتبر التقرير الطبي وثيقة رسمية تفيد بحالة المرض لدى المصاب.
الغرض من كتابة تقرير طبي.
- يهدف التقرير الطبي إلى شرح حالة المريض بطريقة بسيطة وسهلة للقارئ ، حيث يستخدم غالبًا لتقديمه إلى جهة معنية معينة.
- من المهم لها أن تعرف حالة المريض بدقة ، دون لبس أو غموض ، وهذا موضح في التقرير الطبي للمريضة.
- لذلك يجب أن يحتوي التقرير على معلومات صحيحة ودقيقة عن حالة المريض بطريقة بسيطة.
- والإيجاز دون الخوض في التفاصيل التي قد تضعف من قيمة التقرير الطبي في أداء مهمته.
أقسام التقرير الطبي
يتكون التقرير الطبي من عدة أقسام مختلفة يجب تضمينها على وجه التحديد ، على النحو التالي:
- الجزء العلوي من التقرير: يحتوي على عنوان التقرير وسبب كتابة التقرير وتاريخ إصدار ملخص شامل للأهداف والنتائج النهائية للتقرير الطبي.
- محتوى التقرير: قم بتضمين الغرض من التقرير والمشكلة التي تم إعداد التقرير من أجلها.
- والنتائج التي يحتويها أو ما توصل إليه الطبيب بالنسبة للمريض وغيره.
- الأجزاء المكملة للتقرير: أذكر مصادر التقرير الطبي ، والبيانات المتعلقة بالتقرير بشكل عام.
ما هو التقرير الطبي؟
- يتكون التقرير الطبي من عدة مكونات أساسية يجب أن يكون حاضراً فيه ليكون سليماً ومنتجاً ، بما في ذلك مقدمة التقرير الطبي ووصف التقرير الطبي.
- معلومات من الطبيب المعالج وغيره وسنشرحها بالتفصيل في السطور التالية.
مقدمة في التقرير الطبي.
- يجب أن تحتوي مقدمة التقرير على معلومات مهمة حول المستشفى حيث يتلقى المريض العلاج ومعلومات عن الطبيب المعالج.
- بالإضافة إلى موعد إعداد التقرير الطبي المراد إعداده ، بالإضافة إلى أهم البيانات الشخصية للمريض.
- مثل الاسم والعمر ، ولكن المقدمة قد تختلف باختلاف الجهة التي أصدرتها ، سواء كانت وكالة حكومية أو مستشفى خاص.
الوصف الطبي
- هو وصف يضعه الطبيب بناءً على الحالة الصحية للمريض والمرض الذي يعاني منه.
- بالإضافة إلى الأسباب التي تسببت في الإصابة ، مع الملاحظات اللازمة على فترة العلاج المناسبة للمريض.
- والمتابعة والعلاج الطبي الذي يجب على المريض القيام به ، وأهم الاحتياطات التي يجب على المريض مراعاتها خلال فترة العلاج.
- قد يتضمن التقرير الطبي خطابًا موجهًا لجهة معينة من المريض ، مثل المدرسة ، إذا كان المريض طالبًا ويدرس.
- قد تتغيب عن فصولك الدراسية ، لذلك سيتم ذكر سبب غيابك في التقرير ، ثم يتم تسليم التقرير الطبي إلى السلطة المختصة من خلال أي شخص مهتم.
معلومات عن الطبيب
- في التقرير ، يجب عليك تضمين معلومات حول الطبيب المعالج ، بما في ذلك اسم الطبيب والتخصص الطبي وعنوان العيادة.
- بالإضافة إلى توقيعك ورقم هاتفك مما يعطي مصداقية كبيرة للتقرير الطبي بشكل عام.
خطوات كتابة تقرير طبي
هناك خطوات مهمة يجب مراعاتها بعناية عند كتابة تقرير طبي وهي كالتالي
- الشخص الوحيد المخول لكتابة تقرير طبي هو الطبيب ولا يُسمح لأي شخص آخر بذلك.
- أو يقوم شخص آخر بكتابة تقرير طبي عن حالة معينة.
- يجب كتابة التقرير بقلم حبر أو عن طريق الكتابة التلقائية للكمبيوتر ، وعند كتابته بخط اليد ، يجب أن تكون الكتابة منسقة ومنظمة بشكل جيد.
- يجب تضمين التاريخ في التقرير ، مع مراعاة استكمال جميع الحقول الإلزامية في إعداد التقرير الطبي.
- يجب أن يكون وصف الحالة على شكل نقاط أو من خلال سرد المعلومات في فقرات صغيرة.
- يجب أن يتضمن التقرير سبب المرض عند توجيهه إلى جهة رسمية محددة.
- بمجرد إعداد التقرير ، يجب على الطبيب التوقيع عليه ثم ختمه بختم العيادة أو المستشفى ، إذا كان هذا التقرير صادرًا عنهم.
- يتم الاحتفاظ بالتقرير في ملف حتى يتم تقديمه إلى السلطات المختصة.
جوانب يجب مراعاتها عند كتابة تقرير طبي
- يجب كتابة التاريخ الطبي للمريض إذا كان لديه أي مرض مزمن أو تاريخ وراثي للعائلة فيما يتعلق بمرض معين.
- يجب كتابة العمر والمؤهلات التعليمية للمريض إذا كان يدرس.
- تحديد الجنس إذا كان ذكرًا أو أنثى.
- يجب كتابة الفحوصات الطبية بعدد المستشفيات التي ستذهب إليها ، بالإضافة إلى الفحوصات الطبية.
- التي أجراها ، والفحوصات السريرية وعينات الدم التي أخذها.
الأشياء التي تقدم تقريرًا طبيًا جيدًا
من المعروف أن التقرير الطبي الجيد يمكن أن يؤثر على الهدف المراد تحقيقه به ، فإذا كان التقرير جيدًا ، فسيكون مثمرًا بسبب تأثيره على فعل شيء معين.
ومع ذلك ، إذا فاتتك بعض الأشياء المهمة ، فسيؤثر ذلك على جودة التقرير بشكل عام ، مما يجعله لا يحقق الهدف الذي تم كتابته.
لذلك سوف نشرح بعض الأمور التي تجعل التقرير الطبي جيدًا ومثمرًا لآثاره ، فيما يلي:
- تحديد الغرض من كتابة التقرير الطبي بدقة والالتزام بمواصفات التقرير الطبي.
- تحليل كافٍ للمعلومات الواردة في التقرير الطبي.
- اكتب التقرير بلغة سهلة ومفهومة للشخص أو الكيان الذي يقدمه.
- التأكد من اتباع التعليمات الخاصة بكتابة التقرير الطبي وعدم تجاوزها.
- تأكد من أن الاستنتاجات والأدلة مفهومة للقارئ وأنها تصف الموقف بدقة وما يجب فعله للتعامل معه.
- تقديم بعض التوصيات المهمة المتعلقة بالمريض بناءً على نهج علمي مدروس جيدًا.
نموذج تقرير طبي من مستشفى عام
مستشفى ………..
التاريخ ……../………./…
تقرير طبي
هنا ، يتم ملء بيانات المريض من قبل الطبيب المعالج ، ويتم تعبئة باقي البيانات الطبية من سجلات المستشفى.
الاسم الكامل للمريض.
رقم السجل الطبي للمريض.
جنسية المريض
صاحب العمل
تاريخ تدقيق المستشفى
وموعد الذهاب إلى المستشفى
تاريخ خروج المريض من المستشفى.
تشخيص حالة المريض …………….
…………………………………………
توصيات تتعلق بالمريض وحالته ، مثل حاجته إلى إجازة مرضية ، وتحديدها في تاريخ محدد ، وما إلى ذلك.
اسم
توقيع الطبيب المعالج.
رقم هاتف العيادة أو المستشفى.