أوقف مجلس الضمان الصحي ، اليوم الأحد (20 مايو 2018) ، اعتماد فروع مركز البصريات من أعمال التأمين الصحي ، وأحال الملف إلى مكتب النائب العام في ضوء الانتهاكات والتجاوزات التي كانوا يتابعونها. فرق المراقبة والرقابة على أحكام نظام التأمين الصحي التعاوني.
وقال المتحدث الرسمي باسم المجلس ياسر المعارك ، إن المجلس يسعى بشكل حثيث لضبط عمليات التأمين الصحي بين جميع أطراف علاقة التأمين وحماية حقوقهم ، الأمر الذي يساهم في رفع مستوى أداء سوق التأمين الصحي ، إذ جزء من التزام المجلس بالوفاء بواجباته وتحمل مسؤولياته في مجالات الرقابة والإشراف والتنظيم لحماية صحة قطاع سوق التأمين من أي مخالفة.
وبين أن هناك ممارسة غير منتظمة تتمثل في تقديم خدمات غير مشمولة بالتأمين الصحي ومن ثم تحويلها إلى بنود مغطاة والمطالبة بالتعويض عنها ، مشيرا إلى أن المجلس توقف عن اعتماد (8) فروع لمركز البصريات وأبلغ الجميع. شركات التأمين الصحي وهم يتواصلون لإبلاغ المؤمن لهم بهذا القرار.
وأضاف: لقد سبق للأمانة العامة أن أعدت قواعد خاصة بشركات التأمين الصحي ومقدمي الخدمة الصحية المعتمدين تنظم الزيارات الميدانية الرقابية والإشرافية للتأكد من الالتزام بالعمل وفق نظام التأمين الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية ووثيقته الموحدة. قرارات وتعليمات المجلس وبناءً عليه استمرت الزيارات الميدانية لشركات التأمين الصحي ومقدمي الخدمات الصحية للتعرف على الظواهر الناشئة في السوق والتحقيق فيها ودراستها ، مبينة أنه نتيجة عام 2017 (25) مستشفى. تمت زيارة المجمعات والمراكز العلاجية ، مما أدى إلى تعليق اعتماد (1) مستشفيات و (1) مجمعات علاجية بعد مخالفتها لقواعد وأنظمة المجلس ، بالإضافة إلى (2) تعليق تأمين الشركة بسبب المخالفات التي تم العثور عليها أثناء الرحلات. على هذه الشركات ، وغرامات من قبل اللجنة لمخالفتها أحكام نظام التأمين الصحي التعاوني بخصوص و (5) شركات تأمين صحي.
وأوضح المعارك أن أبرز المخالفات التي تم رصدها من قبل بعض مقدمي الخدمة الصحية تتمثل في: عدم التحقق من هوية المؤمن عليه من قبل موظفي الاستقبال ، أو خصم نسبة من العبء من مراقبي حسابات الطوارئ ، أو حجز مبلغ مالي بحسب فاتورة من مدققي الطوارئ في المساء في الحالات التي تتطلب تدخلاً علاجيًا أو جراحيًا بانتظار موافقة شركة التأمين ، باستثناء أن بعضهم لا يلتزم بتأمين بعض العمال السعوديين وأسرهم العاملين في القطاع الخاص و لا تلتزم بفحوصات إرسال الموافقات الطبية (إرسال طلب للموافقة على إجراءات لا تتطلب موافقة من شركة التأمين).
وأوضح أن هذه الإجراءات تهدف بشكل أساسي إلى الحفاظ على حقوق المؤمن عليهم من خلال التزام الجميع بالعمل وفق نظام التأمين الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية ، مذكراً أن اللوائح التنفيذية لنظام التأمين الصحي تضمن أن تضمن الأمانة العامة في حالة خرق قسط التأمين من قبل أحد الطرفين علاقة تعليقه إما بشكل دائم أو لفترة زمنية معينة من تشغيل التأمين الصحي التعاوني حتى التصحيح.
أعلنت شركة التأمين الصحي عن انتهاء العمل على أتمتة وتحسين عملية تلقي الشكاوى والتواصل مع شركات التأمين ، مما أدى إلى تسريع معالجة الشكاوى ، حيث تم خلال عام 2017 تسجيل (53،126) شكوى ، منها (48،578) شكوى ضد شركات التأمين. مقارنة بـ (56) شكوى على شركات إدارة المطالبات الصحية و (1،279) شكوى على مقدمي الخدمات الصحية و (3،213) شكوى على أصحاب العمل مقارنة بإجمالي (5،600) شكوى عام 2016.
ظهر تعليق ما بعد اعتماد مجالات قياس البصر وإحالة الأمر إلى مكتب المدعي العام أولاً في Elektronické noviny Adresy.